Pontos fortes do Estudo: Police officers under attack

Police officers under attack: Resilience implications of an fMRI study Peres et al., Journal of Psychiatric Research, in press 2011

 Diferenciais do estudo: 

  1. A fragilidade humana mediante ao trauma psicológico (testemunhar colegas feridos pedindo ajuda e morrendo no caos da primeira onda de ataques em 2006) e o processo de superação dos policiais militares foram revelados no estudo.
  1. O estudo reuniu pela primeira vez uma amostra extremamente homogênea (policiais sem comorbidades ou medicamentos, com mesmo trauma e a mesma idade da memória). O único diferencial entre os voluntários estudados foi o trauma psicológico. A literatura apresenta estudos com neuroimagem em pessoas com Transtorno de Estresse Pós Traumático (TEPT) que comparam diferentes traumas ocorridos em épocas distintas e pacientes com outros transtornos decorrentes do trauma (ex. Depressão, Fobias, abuso de substâncias, etc.).
  1. A homogeneidade da amostra estudada influenciou os achados neurais precisamente demarcados quanto ao envolvimento do córtex médio pré-frontal (mPFC) e da amígdala esquerda na patologia e na superação do trauma. Indivíduos traumatizados sem psicoterapia mostraram maior atividade da amígdala esquerda e menor atividade do mPFC enquanto os policias submetidos à psicoterapia e os policiais sem sintomas (resilientes) mostraram maior atividade do mPFC e menor atividade da amígdala esquerda.
  1. Foi estudado o evento traumático mais expressivo e sem precedentes para Policiais Militares de São Paulo. A primeira onda de ataques teve impacto traumático jamais vivenciado nos policias ativos na ocasião, que presenciaram seus colegas feridos pedindo ajuda e morrendo, sem qualquer referência do que poderia acontecer em seguida. O trauma psicológico teve relação direta com o fator surpresa.
  1. A eficácia e os efeitos neurobiológicos da psicoterapia foram mostrados em relação ao tratamento do trauma psicológico (primeira linha de escolha terapêutica conforme The Expert Consensus Guideline series, 1999).
  1. Integrar os traços fragmentados de memórias sensoriais/emocionais em narrativas terapêuticas estruturadas é um dos principais desafios para as psicoterapias aplicadas a vítimas de traumas. Indivíduos com TEPT parcial requerem o mesmo nível de cuidados que aqueles com todos os critérios preenchidos conforme o DSM-IV.
  1. Os resultados mostram evidências neurofisiológicas da resiliência em um grupo de alto risco para o desenvolvimento do TEPT. A psicoterapia pôde ajudar os policiais a construírem narrativas resilientes via mPFC, enfraquecendo o conteúdo sensorial/emocional fragmentado das memórias traumáticas (Figuras 2 e 3).
  1. As mesmas pontuações de sintomas e atividade do córtex médio pré-frontal foram observadas nos policiais resilientes e nos policiais traumatizados após a psicoterapia.
  1. A resiliência não é algo que alguns têm e outros não. Pode ser desenvolvida mesmo por indivíduos com traumas psicológicos e a psicoterapia favorece esse aprendizado.
  1. O estudo mostrou que à medida que a classificação cognitiva (narrativa) se desenvolve as expressões fragmentadas sensoriais e emocionais (característica do trauma) diminuem (Figura 3).
  1. O estudo enfatizou a importância da brevidade do atendimento psicológico especializado, uma vez que os indivíduos submetidos à psicoterapia não mais preenchiam os critérios de TEPTp enquanto os indivíduos não submetidos à psicoterapia pioraram os sintomas de TEPT. As pessoas que inicialmente configuram o TEPT parcial podem desenvolver o TEPT crônico, que apresenta risco três vezes maior para emersão de comorbidades como Transtorno Depressivo, Transtorno Somatoforme (ver artigo Peres et al., 2009 Dor de Cabeça/Fibromialgia), Trantorno do Pânico, abuso de substâncias, etc.).
  1. Ao contrário do que esperávamos o cortisol (hormônio relacionado ao estresse) se mostrou em níveis normais nos policiais com TEPT parcial, tal como nos policiais resilientes (sem sintomas). A cronificação do trauma em indivíduos com TEPT está relacionada à menor expressão de cortisol, o que ressalta a importância do apoio psicoterápico especializado logo após a ocorrência traumática para que as respostas autonômicas não sejam danificadas.
  1. Os policias submetidos à psicoterapia mostraram pontuações mais elevadas da narrativa e atenuaram a expressão emocional/sensorial do trauma enquanto os policias não submetidos à psicoterapia mantiveram a pontuação baixa para narrativa e elevadas expressões sensoriais e emocionais do trauma (Figura 3). O estudo revelou uma relação inversamente proporcional entre a expressão narrativa e a expressão sensorial/emocional do trauma: quanto maior a pontuação narrativa menor a pontuação sensorial/emocional e vice-versa.
  1. Todos os policias selecionados apresentaram respostas traumáticas de alerta e hiper-estimulação simpática (expressão noradrenérgica). Os policiais com respostas dissociativas (variável confundidora dos estudos com neuroimagem sobre TEPT) não participaram do estudo.

Pela primeira vez na literatura foi evidenciado que o mPFC tem um papel crítico no desenvolvimento da resiliência. Esse achado só foi possível pela comparação entre os policias resilientes e os policiais traumatizados, que sofreram o mesmo evento estressor.

  1. As características de resiliência mais importantes foram a auto-eficácia, a empatia e otimismo. A religiosidade intrínseca teve um papel ativo na resiliência conforme a escala DUREL e RCOPE. Dois principais fatores de entrentamento religioso mostraram destacada sigfnificancia estatística: (1) “Busquei o amor e o cuidado de Deus” (procura de apoio espiritual) e (2) “Eu procurei colocar meus planos em ação junto com Deus” (enfrentamento religioso colaborativo).
  2. As palavras são os veículos para o processamento terapêutico, relacionado com a atribuição de significados aos acontecimentos passados. Futuras pesquisas deverão abordar as estratégias cognitivas que contribuem para o melhor desenvolvimento da resiliência.
  3. São necessárias mais pesquisas para melhor compreensão dos mecanismos de processamento de experiências traumáticas e superação em indivíduos com TEPT crônico e o mesmo desenho experimental de neuroimagem do presente estudo é promissor.
  4. A construção de pontes entre a psicoterapia e a neuroimagem deve continuar. As duas abordagens complementares e interdependentes podem contribuir para a lapidação de tratamentos eficazes das pessoas psicologicamente traumatizadas.
  5. A conclusão do processamento de um passado traumático inacabado pode libertar as pessoas para viverem no presente.
  6. A psicoterapia pode ajudar, é preciso construir uma aliança positiva com as experiências dolorosas, fortalecer os aprendizados para uma vida melhor e tirar o foco do lado ruim, ainda que este pareça mais evidente. Observo em minha clínica que a superação ocorre quando uma aliança de aprendizado com o sofrimento é construída, favorecendo benefícios adicionais à qualidade de vida anterior à ocor­rência do trauma. Os conhecimentos adquiridos nesse processo não são restritos ao momento e beneficiarão também outros domínios da vida. O sofrimento traumático pode ser de fato apenas parte de uma história de superação.
  7. Três Universidades estiveram envolvidas no estudo (UNIFESP, Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo e Universidade Federal de Juiz de Fora) além da Polícia Militar do Estado de São Paulo. A pesquisa esteve vinculada ao pós-doutorado de Julio Peres em Diagnóstico de Imagem pela Radiologia Clínica da UNIFESP.
  8. Você deve falar. Mesmo com dificuldade podemos expressar nossos sentimentos, nossas memórias… Devemos tentar contar a história da melhor maneira que pudermos. Eu aprendi uma coisa: o silêncio nunca ajuda a vítima e envenena a alma (Elie Wiesel, 1996 / Prêmio Nobel da Paz).
  9. Lembrar envolve a reconstrução de uma trama coerente por meio de fragmentos disponíveis (Squire e Kandel, 2003).
  10. O passado é maleável e flexível, modifica com novas interpretações das recordações e re-explicações do que aconteceu (Berger, 1963).
  11. A mente é seu próprio lugar, e em si, pode fazer do céu o Inferno e do inferno o Céu (Milton, 1996).
  12. Crescimento pós-trauma envolve 5 aprendizados: (1) Abertura para novas experiências, interesses e objetivos de vida; (2) Apreciação e valorização da vida; (3) Melhor relação familiar e interpessoal permeada por gratidão, bondade e amor; (4) Desenvolvimento ou resgate da religiosidade/espiritualidade no dia-a-dia e; (5) Descoberta de força, coragem e perseverança para superação de adversidades.
  13. Conforme Peterson C, Park N, Pole N, D’Andrea W, Seligman ME.              Journal Trauma Stress. 2008 Apr;21(2):214-7 o crescimento pós-trauma se relaciona diretamente com o fortalecimento do caráter e o desenvolvimento das virtudes: coragem, justiça, temperança, sabedoria, paciência, amor e esperança.